| Nomor Induk GABSI | : 1975100038 |
| Alamat | : Jln. Rorojonggrang Utara II C8 No. 1 Kompleks Pharmindo Rt/Rw 001/036 Kel. Melong Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi |
| Jenis Kelamin | : P |
| Umur | : 50 |
| Tanggal Bergabung | : 09-03-2018 |
| Status Member | : Anggota |
| Status | : Aktif |