| Nomor Induk GABSI | : 1953200171 |
| Alamat | : Jln. Letjen. S. Parman III no.40 Rt/Rw 003/018 Kel. Purwantoro Kec. Blimbing Malang 65122 |
| Jenis Kelamin | : L |
| Umur | : 73 |
| Tanggal Bergabung | : 09-03-1980 |
| Status Member | : Anggota |
| Status | : Aktif |